«Оценить динамику» — измерение АД и сравнение с прошлой оценкой (1 мин).

${lastHTML(P)}`} else if(M.type==="pump"){const d=M.drug,D=DRUGS[d],dose=doseOf(d,M.rate,P.c.w); inner=top("Шприцевой насос")+`

${["ne","dob","dopa","epi"].map(x=>``).join("")}

${esc(D.n)} · ${esc(D.label)} · вес ${P.c.w} кг

Скорость${num(M.rate)} мл/ч

Доза${num(dose,D.dp)} мкг/кг/мин

${d==="epi"?"В минуту":"Сейчас идёт"}${d==="epi"?num(dose*P.c.w,1)+" мкг/мин":(P.rates[d]>0?num(P.rates[d])+" мл/ч":"остановлен")}

Доза (мкг/кг/мин) = скорость (мл/ч) × концентрация (мкг/мл) / 60 / вес. Изменение — 1 минута, первый запуск — 2.

${P.rates[d]>0?``:""}

`} else if(M.type==="defib"){inner=top("Дефибриллятор")+`${P.vf||P.flags.asysLong!=null?`

${tileHTML(CPRA,P)}

`:""}

Дефибрилляция и кардиоверсия

Бифазный · ${M.mode==="sync"?"синхронизация включена":"несинхронизированный режим"}

Энергия${M.J} Дж

Режим${M.mode==="sync"?"СИНХР":"НЕСИНХР"}

Дж${[50,100,120,150,200].map(j=>``).join("")}

Седация перед кардиоверсией

${SEDA.map(a=>tileHTML(a,P)).join("")}

Чрескожная ЭКС

Режим ЭКС «по требованию»

Частота${M.rate} имп/мин

Ток${M.mA} мА

Сейчас${P.pace.on?`включена · ${P.pace.rate} имп/мин · ${P.pace.mA} мА`:"выключена"}

Частота

Ток

Электроды переднезаднее. Первое включение — 2 минуты. Захват проверяйте пульсом: импульсы на мониторе не равны сокращениям.

${P.pace.on?``:""}

`} else if(M.type==="dx"){inner=`

Запрос места

${miniHTML(P,h)}

Старший врач: «С каким диагнозом запрашиваем место?»

${DX.map(([k,t])=>``).join("")}

`} else if(M.type==="dest"){inner=top("Куда везём?")+[["pci","ЧКВ-центр, ГКБ № 15","35 минут. Рентгеноперационная круглосуточно, кардиореанимация, временная ЭКС."],["near","Центральная районная больница","10 минут. Кардиологическое отделение и реанимация. Нет ЧКВ и временной ЭКС."],["tlt","Тромболизис на месте, затем ЧКВ-центр","12 минут на введение, затем 35 минут в пути."]].map(([k,a,b])=>``).join("")} else if(M.type==="hint"){inner=`

Старший врач

${miniHTML(P,h)}

${M.hs.map(x=>`

${esc(x)}

`).join("")}

Звонок можно сделать один раз за вызов. Минута уже учтена.

`} else if(M.type==="senior"){inner=`

Старший врач на связи

${miniHTML(P,h)}

«До пятнадцатой 35 минут, пациент тяжёлый — не довезёте. Разворачивайтесь в ЦРБ, там реанимация, 7 минут».

`} else if(M.type==="reeval"){const b=M.before,n=M.now;const row=(l,a,c)=>`${l}${a}${c}`; inner=`

Динамика · ${clock(n.t)}

${row("АД (СрАД)",`${R(b.sbp)}/${R(b.dbp)} (${R(b.map)})`,`${R(n.sbp)}/${R(n.dbp)} (${R(n.map)})`)}${row("ЧСС",R(b.hr),R(n.hr))}${row("SpO₂",R(b.spo2)+"%",R(n.spo2)+"%")} ${row("СНК",num(b.crt,0)+" с",num(n.crt,0)+" с")}${row("Сознание",esc(b.mind),esc(n.mind))}${S.cid==="lv"?row("Лёгкие",esc(b.lungs),esc(n.lungs)):""}

	${clock(b.t)}	сейчас

Как оцениваете динамику?

${RE_OPTS.map(([k,t])=>{let c="";if(M.pick){if(k===M.correct)c=" right";else if(k===M.pick)c=" wrong"}return ``}).join("")}

${M.pick?`

${M.pick===M.correct?"Верно":"Неверно"}${esc(reShort(M.correct))}

Часы остановлены, пока вы читаете.

`:""}`} sh.innerHTML=``; sh.querySelectorAll("[data-close]").forEach(b=>b.onclick=()=>{closeModal();after()}); sh.querySelectorAll("[data-back]").forEach(b=>b.onclick=()=>{S.modal={type:b.dataset.back};renderModal()}); sh.querySelectorAll("[data-a]").forEach(b=>b.onclick=()=>{if(!b.disabled) doAct(b.dataset.a)}); if(M.type==="pump"){const D=DRUGS[M.drug]; const upd=()=>{$("pRate").textContent=num(M.rate);const ds=doseOf(M.drug,M.rate,P.c.w);$("pDose").textContent=num(ds,D.dp);if(M.drug==="epi")$("pExtra").textContent=num(ds*P.c.w,1)+" мкг/мин";$("pRange").value=M.rate}; sh.querySelectorAll("[data-drug]").forEach(b=>b.onclick=()=>{M.drug=b.dataset.drug;M.rate=P.rates[M.drug];renderModal()}); sh.querySelectorAll("[data-st]").forEach(b=>b.onclick=()=>{M.rate=clamp(Math.round((M.rate+ +b.dataset.st)*2)/2,0,D.max);upd()}); $("pRange").oninput=e=>{M.rate=+e.target.value;upd()};$("pApply").onclick=()=>applyPump(M.drug,M.rate);if($("pStop")) $("pStop").onclick=()=>applyPump(M.drug,0)} if(M.type==="defib"){sh.querySelectorAll("[data-j]").forEach(b=>b.onclick=()=>{M.J=+b.dataset.j;renderModal()}); sh.querySelectorAll("[data-mode]").forEach(b=>b.onclick=()=>{M.mode=b.dataset.mode;renderModal()}); $("dShock").onclick=()=>doShock(M.mode,M.J); sh.querySelectorAll("[data-xr]").forEach(b=>b.onclick=()=>{M.rate=clamp(M.rate+ +b.dataset.xr,40,120);$("xRate").textContent=M.rate}); sh.querySelectorAll("[data-xm]").forEach(b=>b.onclick=()=>{M.mA=clamp(M.mA+ +b.dataset.xm,0,150);$("xMa").textContent=M.mA}); $("xOn").onclick=()=>applyPace(true,M.rate,M.mA);if($("xOff")) $("xOff").onclick=()=>applyPace(false,M.rate,M.mA)} if(M.type==="ecg") sh.querySelectorAll("[data-eg]").forEach(b=>b.onclick=()=>{M.grp=b.dataset.eg;renderModal()}); if(M.type==="dx"){sh.querySelectorAll("[data-dx]").forEach(b=>b.onclick=()=>{M.pick=b.dataset.dx;renderModal()}); $("dxOk").onclick=()=>{const d=DX.find(x=>x[0]===M.pick),q1=d[2],q2=d[3][S.cid]||0;P.verdict={q1,q2,t:P.t,dx:d[1]}; L(P,q1===2&&q2===2?"ok":q1+q2>0?"mid":"bad","Диагноз: "+d[1],VNOTE[S.cid]);S.modal={type:"dest"};renderModal();renderMain()}} if(M.type==="dest") sh.querySelectorAll("[data-dest]").forEach(b=>b.onclick=()=>chooseDest(b.dataset.dest)); if(M.type==="senior") sh.querySelectorAll("[data-sen]").forEach(b=>b.onclick=()=>{ if(b.dataset.sen==="agree"){P.flags.agreed=1;L(P,"bad","Разворот в ЦРБ по указанию старшего врача",S.cid==="avb"?"В ЦРБ нет временной ЭКС: чрескожная — лишь мост. Пациента всё равно придётся переводить.":"Кардиогенный шок при STEMI — показание к первичному ЧКВ. Стабилизация на вазопрессоре в пути безопаснее, чем ещё один перевод через несколько часов (SHOCK)."); P.transit={dest:"near",dep:P.transit.dep,arr:P.t+7}} else L(P,"ok","Продолжаем в ЧКВ-центр","Тяжесть шока — довод за ЧКВ-центр, а не против: реперфузия — единственное, что лечит причину."); closeModal();after()}); if(M.type==="reeval"){sh.querySelectorAll("[data-re]").forEach(b=>b.onclick=()=>{M.pick=b.dataset.re;const ok=M.pick===M.correct;P.re.push({ok});P.lastSnap=M.now; L(P,ok?"ok":"bad","Оценка ответа: "+RE_OPTS.find(o=>o[0]===M.pick)[1].toLowerCase(),reText(M.correct));renderModal()}); if($("reOk")) $("reOk").onclick=()=>{lastTick=performance.now();closeModal();after()}} } function updPaceLive(){const n=$("xNow");if(n){const P=S.P;n.textContent=P.pace.on?`включена · ${P.pace.rate} имп/мин · ${P.pace.mA} мА`:"выключена"}} function chooseDest(d){const P=S.P,m=CS().mech; const notes={pci:["ok",m==="brady"?"ЧКВ-центр — это и кардиореанимация с временной ЭКС, которой нет в ЦРБ.":"При кардиогенном шоке — первичное ЧКВ независимо от ожидаемой задержки."], near:["bad",m==="brady"?"В ЦРБ нет временной ЭКС — чрескожная долго не продержится, будет перевод.":"Стационар без ЧКВ — ещё один перевод и потерянные часы. Задержка реваскуляризации — главный модифицируемый фактор смертности (SHOCK)."], tlt:["bad",m==="brady"?"Тромболизис без ОКС с подъёмом ST противопоказан.":"Тромболизис при кардиогенном шоке менее эффективен и оправдан, только если ЧКВ недоступно в течение 120 минут. Здесь 35 минут."]}; if(d==="tlt"&&m!=="brady") notes.tlt[0]="mid"; const nm={pci:"Транспортировка в ЧКВ-центр",near:"Транспортировка в ЦРБ",tlt:"Тромболизис на месте, затем ЧКВ-центр"}; L(P,notes[d][0],nm[d],notes[d][1]);closeModal(); if(d==="tlt"){advance(P,12);EV(P,"Тромболитик введён")} P.transit={dest:d==="near"?"near":"pci",dep:P.t,arr:P.t+(d==="near"?10:35),orig:d}; if(P.flags.vfPlan!=null) P.flags.vfAt=P.t+P.flags.vfPlan; EV(P,"Выезд");after()} const DX=[ /* [ключ, текст, распознан ли шок (0–2), верна ли причина по сценариям (0–2)] */ ["rvs","ОКС с подъёмом ST нижней стенки с вовлечением ПЖ. Кардиогенный шок",2,{rv:2}], ["infs","ОКС с подъёмом ST нижней стенки. Гемодинамика стабильна",0,{rv:1}], ["lvs","ОКС с подъёмом ST передней стенки. Отёк лёгких, кардиогенный шок",2,{lv:2}], ["chf","Декомпенсация ХСН, отёк лёгких. Данных за ОКС нет",0,{lv:1}], ["avbs","Полная АВ-блокада, приступы МАС. Аритмогенный кардиогенный шок",2,{avb:2}], ["avbst","Полная АВ-блокада. Гемодинамика стабильна",0,{avb:2}], ["pe","ТЭЛА. Обструктивный шок",2,{}], ["hypo","Гиповолемия на фоне рвоты и обезвоживания",1,{}]]; const VNOTE={rv:"Холодная мраморная кожа, СНК 4 с и заторможенность при АД 107/68 — гипоперфузия при нормальном давлении. Нижний ИМ, набухшие шейные вены и чистые лёгкие — инфаркт ПЖ.", lv:"Холодная кожа и олигурия — «холодный»; хрипы и набухшие вены — «влажный». Безболевой передний ИМ у пожилой пациентки с диабетом.", avb:"Полная АВ-блокада с широким выскальзывающим ритмом 34 в мин: выброс ограничен частотой, приступы МАС — угроза асистолии."}; /* ================= РЕЗУЛЬТАТ ================= */ function chartSVG(P){const W=720,H=240,l=44,r=12,t=14,b=30;const maxT=Math.max(10,P.t);const X=x=>l+x/maxT*(W-l-r),Y=v=>t+(1-(clamp(v,30,130)-30)/100)*(H-t-b); const data=[{t:0,map:P.snap0.map},...P.hist];const d=data.map((p,i)=>(i?"L":"M")+X(p.t).toFixed(1)+" "+Y(p.map).toFixed(1)).join(""); const ticksY=[40,65,90,120].map(v=>`${v}`).join(""); const step=maxT>50?10:5;let tx="";for(let s=0;s<=maxT;s+=step) tx+=`${clock(s)}`; const col={ok:"var(--ok)",mid:"var(--warn)",bad:"var(--bad)"}; const at=tt=>{let best=data[0];for(const p of data) if(Math.abs(p.t-tt)col[x.v]).map(x=>``).join(""); const tr=P.transit?`в пути`:""; return ``} function wireChart(P){const svg=$("chart"),tip=$("tip");if(!svg) return;const W=720,l=44,r=12;const maxT=Math.max(10,P.t);const data=[{t:0,map:P.snap0.map,sbp:P.snap0.sbp},...P.hist]; const show=(html,cx,cy)=>{tip.innerHTML=html;tip.hidden=false;const rb=svg.getBoundingClientRect(),s=rb.width/W;tip.style.left=Math.min(Math.max(cx*s,90),rb.width-90)+"px";tip.style.top=(cy*s)+"px"}; svg.querySelectorAll("[data-tip]").forEach(c=>{const f=()=>show(esc(c.dataset.tip),+c.getAttribute("cx"),+c.getAttribute("cy"));c.onmouseenter=f;c.onfocus=f;c.onmouseleave=c.onblur=()=>{tip.hidden=true}}); $("hit").onmousemove=e=>{const rb=svg.getBoundingClientRect(),x=(e.clientX-rb.left)/rb.width*W;const tt=clamp((x-l)/(W-l-r)*maxT,0,maxT);let p=data[0];for(const q of data) if(Math.abs(q.t-tt){tip.hidden=true;$("hairline").setAttribute("d","")}} const tm=t=>`${clock(t)} · ${R(t)} мин`; function st(t,lim){if(t==null) return ["miss","не сделано"];if(lim!=null&&t>lim) return ["late",tm(t)];return ["ok",tm(t)]} function destSt(P){const d=P.transit?.orig;if(!d) return ["miss","не выехали"];if(P.flags.agreed) return ["miss","развернулись в ЦРБ"];return d==="pci"?["ok","ЧКВ-центр"]:d==="near"?["miss","ЦРБ"]:["late","ТЛТ + ЧКВ-центр"]} const MILES={ rv:[["ЭКГ в 12 отведениях","≤ 10 мин",P=>st(P.done.ecg,10)],["Правые отведения V3R–V4R","сразу после ЭКГ",P=>st(P.done.v4r)], ["Первый болюс 250 мл","≤ 12 мин",P=>st(P.fluids[0]?.t,12)],["Атропин при ЧСС 52","≤ 12 мин",P=>st(P.atro[0]?.t,12)], ["Норэпинефрин","если СрАД < 65 после объёма",P=>P.hist.some(x=>x.map<65)?st(P.started.ne):P.started.ne!=null?["ok",tm(P.started.ne)]:["na","не потребовался"]], ["Выезд с места","≤ 20 мин",P=>st(P.transit?.dep,20)],["Стационар","ЧКВ-центр",destSt]], lv:[["Кислород или CPAP","≤ 5 мин",P=>st(P.done.o2,5)],["Норэпинефрин","≤ 10 мин",P=>st(P.started.ne,10)],["ЭКГ в 12 отведениях","≤ 10 мин",P=>st(P.done.ecg,10)], ["CPAP","на вазопрессоре",P=>P.done.cpap==null?["miss","не сделано"]:P.started.ne!=null&&P.started.ne<=P.done.cpap?["ok",tm(P.done.cpap)]:["late","до вазопрессора"]], ["Добутамин","при холодной коже на НЭ",P=>P.started.dob!=null?["ok",tm(P.started.dob)]:P.hist.some(x=>x.ne>0&&x.map>=65&&x.perf<.62)?["miss","не начат"]:["na","не потребовался"]],["Инфузия","не вводить",P=>P.fluids.length?["miss",P.fluids.length*250+" мл"]:["ok","0 мл"]], ["Выезд с места","≤ 20 мин",P=>st(P.transit?.dep,20)],["Стационар","ЧКВ-центр",destSt]], avb:[["ЭКГ в 12 отведениях","≤ 10 мин",P=>st(P.done.ecg,10)],["Атропин","не обязателен, не вместо ЭКС",P=>!P.atro.length?["na","не вводили"]:P.atro.length<=2?["ok",tm(P.atro[0].t)]:["late",`${P.atro.length} доз`]], ["Анальгезия перед ЭКС","фентанил",P=>st(P.done.fent)],["ЭКС с захватом","≤ 12 мин",P=>st(P.done.capture,12)], ["Хронотропный мост","допамин или эпинефрин до ЭКС",P=>P.started.dopa!=null||P.started.epi!=null?["ok",tm(Math.min(P.started.dopa??1e9,P.started.epi??1e9))]:(P.done.capture!=null&&!(P.flags.mas>0))?["na","не потребовался"]:["miss","не начат"]], ["Выезд с места","≤ 20 мин",P=>st(P.transit?.dep,20)],["Стационар","с временной ЭКС",destSt]]}; const LESSONS={ rv:["Шок бывает при нормальном АД: гипоперфузия (кожа, СНК, сознание) появляется раньше гипотензии. При брадикардии шоковый индекс не работает.", "Нижний ИМ — всегда V3R–V4R. Инфаркт ПЖ делает выброс зависимым от преднагрузки.", "Нитраты, диуретики, морфин и CPAP снижают преднагрузку: при ПЖ-шоке это обвал давления.", "Объём — болюсами по 250 мл с оценкой ответа, суммарно 500–750 мл. Дальше — норэпинефрин, при низком выбросе — добутамин.", "Лечит причину только реперфузия: ЧКВ-центр, предупреждённый заранее, даже если он дальше."], lv:["У пожилых с диабетом ИМ часто безболевой: за поводом «слабость» прячутся ОКС и отёк лёгких.", "Профиль «холодный-влажный»: инфузия противопоказана, первая линия — норэпинефрин до СрАД ≥ 65.", "CPAP снимает работу дыхания и разгружает ЛЖ, но начинается на вазопрессоре.", "Давление в цели, а кожа холодная — нужен инотроп (добутамин). Фуросемид — только после восстановления перфузии.", "ЖТ с гипотензией — синхронизированная кардиоверсия 120–150 Дж после седации кетамином."], avb:["Полная АВ-блокада с широким выскальзывающим ритмом — блок ниже узла: атропин обычно неэффективен.", "«Пушечные» волны на шее и редкий пульс — клиника АВ-диссоциации. Приступы МАС — предвестник асистолии.", "Главное лечение — чрескожная ЭКС с подтверждённым захватом по пульсу на бедренной артерии и с анальгезией.", "Пока ЭКС не работает — допамин 5–20 мкг/кг/мин или эпинефрин 2–10 мкг/мин.", "Амиодарон и бета-блокаторы углубляют блокаду. Норэпинефрин поднимает давление, но не частоту."]}; const ST_LBL={ok:"вовремя",late:"с опозданием",miss:"нет",na:"—"}; function result(){const {r}=S.res,P=S.P,C=CS();const acc=r.total/1000,rk=RANKS.find(x=>acc>=x[0]); const sk=Object.keys(SKILLS).map(k=>[k,r.k[k]/250]);const weakest=sk.slice().sort((a,b)=>a[1]-b[1])[0]; const bars=sk.map(([k,v])=>`

${SKILLS[k]}${R(v*100)}%

`).join(""); const proto=P.log.map(l=>`

${clock(l.t)}

${esc(l.txt)}${l.find?`

${esc(l.find)}

`:""}${l.note?`

${esc(l.note)}

`:""}

`).join(""); const left=CASE_IDS.filter(c=>!S.seen.includes(c)).length; const errs=P.log.filter(l=>l.v==="bad"&&l.note); const share=`Мой результат в симуляторе «Повод к вызову: слабость» — ${rk[1]}, ${fmt(r.total)} из 1 000. За поводом скрывался ${C.tag.toLowerCase()}. ${link("share")}`; app.innerHTML=`

Вызов № ${C.no} · разбор${r.cls==="good"?"Хороший исход":r.cls==="mid"?"Частичный успех":"Плохой исход"}

За поводом «слабость» скрывался

${esc(C.tag)}

${esc(r.out)}. ${esc(rk[1])}: ${fmt(r.total)} из 1 000${r.isBest?" · личный рекорд по этому вызову":""}.

${r.stats.map(([a,b])=>`

${a}${esc(b)}

`).join("")}

1. Ключевые решения

${MILES[S.cid].map(([n,g,fn])=>{const [k,v]=fn(P);return ``}).join("")}

Шаг	Ориентир	У вас
${esc(n)}	${esc(g)}	${esc(v)}	${ST_LBL[k]}

2. Ошибки

${errs.length?`

${clock(l.t)} · ${esc(l.txt)}${esc(l.note)}

`:`

Опасных действий не было.

`}

3. Упущения

${r.miss.length?`

${esc(x)}

`:`

Ключевые шаги выполнены.

`}

4. Суть случая

${esc(x)}

5. Гемодинамика

${chartSVG(P)}

верноспорноошибка

6. По навыкам

${bars}

Полный протокол вызова с комментариями

${proto}

Клинический онлайн-интенсив МЕДЭКСО

Кардиогенный шок: искусство гемодинамической поддержки

28 октября 2026 · 17:00 МСК · онлайн · спикер — Игорь Колос

${weakest[1]<.9?`Больше всего очков ушло в навыке «${esc(SKILLS[weakest[0]].toLowerCase())}». На эфире этому посвящён отдельный блок: «${esc(SKILL_MOD[weakest[0]])}».`:"Вызов пройден почти без потерь. На эфире — физиология, которая стоит за каждым из этих решений."}

Третий эфир интенсива «Шок: физиология критических решений», 26–28 октября
Геморрагический, анафилактический и кардиогенный шок
Записи эфиров и бонусные материалы в личном кабинете

Записаться со скидкой →

${shareLinks(`Мой результат в симуляторе МЕДЭКСО «Повод к вызову: слабость» — ${rk[1]}, ${fmt(r.total)} из 1 000. Попробуйте распознать кардиогенный шок за поводом «слабость».`)}

Симулятор учебный: физиология упрощена, дозы указаны для взрослых. Алгоритмы ориентированы на клинические рекомендации Минздрава России; атропин — по 0,5 мг, суммарно до 3 мг. В работе следуйте клиническим рекомендациям и протоколам вашего региона.

`; wireChart(P); $("pcopy").onclick=()=>{const t=$("ptoast");navigator.clipboard.writeText(PROMO).then(()=>t.textContent="Промокод скопирован").catch(()=>{const rg=document.createRange();rg.selectNodeContents($("pcode"));const s=getSelection();s.removeAllRanges();s.addRange(rg);t.textContent="Код выделен — скопируйте его"})}; $("next").onclick=()=>{S.cid=pickCase();S.screen="brief";render()};$("home").onclick=goHome; $("again").onclick=()=>{S.screen="brief";render()}; $("share").onclick=()=>{const t=$("toast");navigator.clipboard.writeText(share).then(()=>t.textContent="Скопировано — отправьте коллегам").catch(()=>{t.textContent=share})}; } /* ================= ЗАПУСК ================= */ window.claude?.hot?.snapshot?.(()=>({S:{...S,P:S.P?{...S.P,rnd:null}:null}})); function boot(d){if(d&&d.S&&d.S.screen){S=d.S;S.modal=null;if(S.P&&!S.P.rnd) S.P.rnd=rng(Date.now()>>>0);S.paused=S.screen==="play"}render();if(S.screen==="play"){startLoop();renderPause()}} window.claude?.hot?.ready?window.claude.hot.ready(boot):boot(window.claude?.hot?.data??{}); let rz;addEventListener("resize",()=>{clearTimeout(rz);rz=setTimeout(()=>{if($("ecg"))startECG()},200)}); document.addEventListener("visibilitychange",()=>{if(document.hidden&&S.screen==="play"&&!S.paused){S.paused=true;renderPause()}}); $("brandHome").onclick=()=>{if(S.screen==="play"){S.paused=true;renderPause()}else goHome()}; })();